LA DISTORSIONE DELLA CAVIGLIA

Una caviglia lesa ed instabile rappresenta il presupposto di distorsioni recidivanti, si comprende quindi l'importanza di una buona rieducazione dopo un episodio distorsivo.

In Italia si stimano circa 5000 traumi distorsivi alla caviglia al giorno, questo significa che è uno dei traumi più comuni sia nelle discipline sportive che nelle attività ricreative. 

La distorsione alla caviglia è il più frequente trauma muscolo-scheletrico dell'arto inferiore. Gli sport dove questo trauma è più frequente, in ordine crescente, sono: pallavolo (56%), basket (55%), calcio (51%) e la corsa di resistenza (40%). 

Nella distorsione alla caviglia, quasi sempre, rimane un dolore residuo abbastanza significativo che comporta una limitazione funzionale. Anche dopo che il trauma è stato curato si ha una percentuale variabile di pazienti, che va dal 10% al 30%, che lamentano una sintomatologia cronica caratterizzata da sinoviti, tendinopatie, rigidità, aumento di volume, dolore ed insufficienza muscolare, associati o meno ad instabilità del collo del piede con difficoltà a deambulare su terreni irregolari o episodi distorsivi recidivanti, a prescindere dal trattamento dell'episodio acuto.

Questo avviene perché il danno del trauma distorsivo non avviene solo a carico del tessuto legamentoso, ma anche del tessuto nervoso e muscolo-tendineo, intorno al complesso della caviglia. 

Fig.1 – Distorsione articolazione tibio-tarsica in inversione.

Fig.2 – Distorsione articolazione tibio-tarsica in eversione.

Il tempo necessario per il recupero funzionale completo, qualunque sia il trattamento riservato al paziente (chirurgico o conservativo), varia dalle 3 alle 5 settimane; il tempo necessario prima di tornare al lavoro varia dalle 4 alle 7 settimane; e prima che il paziente possa ritornare alla pratica sportiva occorrono 10 settimane. I tempi di recupero, di solito, negli sportivi professionisti sono più corti perché il tempo riservato alla riabilitazione è molto maggiore rispetto, ad esempio, ad uno sportivo amatoriale o ad un paziente sedentario.

I traumi distorsivi possono essere di due tipologie differenti:

·         Acuti: in seguito ad urti, contrasti, scontri o improvvisi cambi di direzione;

·         Cronici: dopo carichi notevoli e prolungati.

La distorsione altro non è che la perdita momentanea ed incompleta dei rapporti articolari fra due capi ossei.

L'evento traumatico può portare, nella caviglia di un atleta, ad una patologia articolare, suddivisa in due differenti quadri:

• quello della lassità, con lesioni capsulari, distensioni e lacerazioni del comparto legamentoso laterale e mediale della tibiotarsica e della sottoastragalica, che determinano una escursione articolare oltre i limiti fisiologici;
• quello dell' instabilità, che l'atleta avverte come un segno di cedimento articolare durante il gesto sportivo ed anatomopatologicamente obiettivabile in una rottura più o meno totale dei legamenti.

CLASSIFICAZIONE

Le patologie distorsive a livello dell’articolazione tibio-tarsica possono, a seconda della gravità, essere classificate nel seguente modo:

• Grado 0: tilt astragalico inferiore a 8°, senza rotture legamentose;
• Grado 1: tilt astragalico (10°-20°), con rottura legamento peroneo- astragalico anteriore;
• Grado 2: tilt astragalico (20°-30°), con rottura legamento peroneo- astragalico anteriore e peroneo calcaneare;
• Grado 3: tilt astragalico superiore a 30°, con rottura di tre legamenti.

SINTOMI

• Dolore vivo, localizzato a livello della zona anteriore del malleolo peroneale, che insorge durante la palpazione;  
• Tumefazione modesta o cospicua a livello periarticolare ed articolare, segno della rottura della piccola arteriola passante al di sopra del legamento peroneo-astragalico anteriore (segno di Robert-Jaspert);  
• Limitazione funzionale causata dal dolore che il paziente avverte durante i movimenti dell'articolazione;
• Instabilità dell' articolazione tibio-tarsica.

TRATTAMENTO CONSERVATIVO

Il trattamento di una distorsione tibio-tarsica è diviso in tre fasi: acuta, sub-acuta, di rieducazione funzionale. 

FASE ACUTA

Il protocollo più accreditato per le lesioni acute è il P.R.I.C.E. (Protection Rest Ice Compression Elevation)   In fase acuta gli obiettivi saranno:  

a) L'immobilizzazione;  

b) La diminuzione degli "irritanti chimici" che causano dolore e favoriscono la "stasi tissutale" (ovvero l'edema);  

c) La prevenzione di ulteriori sollecitazioni meccaniche della struttura lesa.

FASE SUBACUTA

In fase sub-acuta lo scopo del trattamento è quello di sottoporre il tessuto leso ad una serie di sollecitazioni meccaniche, utili per promuovere l'orientamento fisiologico delle fibre collagene.  

Gli obbiettivi in questa fase saranno:

a) L'eliminazione del dolore;

b) Il recupero della particolarità;

c) L'eliminazione dello spasmo muscolare;

d) L'eliminazione dell'edema;

e) Il recupero della forza muscolare.  

Per raggiungere questi obbiettivi si utilizzano massaggi, terapie fisiche, tecniche di mobilizzazione e la cinesiterapia.

FASE DI RIEDUCAZIONE FUNZIONALE

Nella fase di rieducazione funzionale si mira a:  

a) Recupero della propriocettività;  

b) Recupero della forza;

c) Prevenzione delle recidive.  

IL BENDAGGIO FUNZIONALE previene l'insorgere di ricadute o recidive quando si riprende l'attività motoria; evita i danni di una prolungata immobilizzazione o inattività funzionale e riduce i tempi di recupero.

Qualora si riporti una distorsione alla caviglia in luoghi avversi, lontano da possibili soccorsi, è bene non togliersi la scarpa per esaminare la lesione. Il conseguente dolore associato a gonfiore potrebbe, infatti, ostacolare il reinserimento del piede nella scarpa stessa.

RIEDUCAZIONE PROPRIOCETTIVA

Con il termine di rieducazione propriocettiva, si intendono tutte le metodiche e gli esercizi mirati a stimolare e rieducare la sensibilità propriocettiva, quella, cioè, che ci permette di conoscere, anche ad occhi chiusi, la posizione del nostro corpo e dei suoi segmenti nello spazio.

Particolari recettori raccolgono i segnali di origine periferica, trasmettendoli al sistema nervoso centrale che elabora le informazioni ricevute e le integra con altre afferenze (visive, labirintiche), per organizzare adeguate risposte motorie.   La funzione dei propriocettori è quindi fondamentale per regolare il tono muscolare, la postura e la corretta esecuzione dei movimenti.

Fig.3 – Rieducazione propriocettiva.

 

ESERCIZI PROPRIOCETTIVI

Gli esercizi propriocettivi sono quindi quelle attività che vanno a stimolare il sistema propriocettivo, con l'obbiettivo di allenarlo a fornire delle risposte rapide ed adeguate in situazioni destabilizzanti e potenzialmente pericolose, coscientizzando l'individuo nei confronti del proprio corpo.

In particolare la rieducazione propriocettiva nel caso della caviglia deve proporsi come fine quello di far acquistare all' articolazione tibio-tarsica una maggiore coordinazione nelle contrazioni muscolari e delle leve ossee, in relazione al movimento .

Inizialmente la rieducazione propriocettiva si effettua in scarico o in maniera passiva, per abituare il paziente a percepire le diverse caratteristiche del movimento indotto e coscientizzarlo riguardo alle sue possibilità di reazione motoria.

Successivamente, prima di eseguire gli esercizi propriocettivi in stazione eretta, andremo a fare recuperare, se non ancora presente, un'equa distribuzione del carico.

In seguito si proporranno esercizi su superfici instabili, come i piani circolari, le tavolette quadrate e le semisfere. Il paziente dovrà imparare a mantenere l'equilibrio con semplici movimenti delle caviglie, inizialmente ad occhi aperti e con l'aiuto del terapista, successivamente senza aiuto e senza il controllo visivo.   Il lavoro prosegue poi in monopodalica (Fig.4) sia sull'arto leso sia su quello sano. In questa fase il terapista può aiutare il paziente, o destabilizzarlo con delle spinte quando ha raggiunto un buon controllo dell'equilibrio.   Quando il paziente ha recuperato una buona deambulazione si procede con l'eseguire un percorso propriocettivo (Fig.5) composto da cuscini che hanno una diversa consistenza e deformabilità, in modo da adattare il passo e stimolare i recettori propriocettivi durante la camminata su un terreno non omogeneo.

Fig.4 – Esercizio propriocettivo monopodalico su pedana instabile.

Fig.5 – Percorso propriocettivo bipodalico.

 

RINFORZO MUSCOLARE

Nella riattivazione motoria, dopo un qualsiasi trauma, distorsivo o meno, ricopre un ruolo fondamentale il rinforzo muscolare, in quanto un buon trofismo dei muscoli riduce il rischio di lesioni recidivanti e permette al paziente di riprendere a pieno regime le attività che svolgeva prima dell'incidente.  

Nella rieducazione della caviglia dopo una distorsione dobbiamo prestare particolare attenzione ai movimenti che andremo a far compiere al paziente, in modo tale da non procedere subito con esercizi che possono recare danni al comparto che ha subìto il trauma. Per questo motivo è meglio cominciare con esercizi molto leggeri, divisi in più serie con poche ripetizioni.

Lo strumento più utilizzato per il rinforzo muscolare è l'elastico, in quanto permette di dosare il carico ed è molto versatile per questo tipo di esercizi (Fig.6). Gli stessi esercizi possono essere effettuati con l'ausilio di una palla di spugna. Quando il paziente è in grado di camminare senza evidenziare zoppia e senza accusare dolore nella zona interessata si può procedere con l'esecuzione di esercizi a carico completo.

Possiamo dividere questi esercizi in due categorie.   La prima è per il potenziamento dei muscoli della gamba, più precisamente per quelli della loggia posteriore.   La seconda invece è mirata al potenziamento dei muscoli della coscia.

RECUPERO DEL GESTO

La fase conclusiva, della riabilitazione in seguito a distorsione tibio-tarsica, è quella del recupero del gesto atletico, che è mirata non solo al recupero della meccanica del passo normale, ma anche al recupero ottimale per tornare a svolgere gli specifici gesti atletici relativi all’attività sportiva praticata.

Fig.7 – Esercizio specifico per il recupero del gesto tecnico nello sci alpino.