LA SINDROME DEL PIRIFORME - TEST DI VALUTAZIONE E TRATTAMENTO

La sindrome del piriforme è un disturbo neuromuscolare che insorge quando il muscolo piriforme, situato nella regione del gluteo, comprime od irrita il nervo sciatico.

Fig.1 – Localizzazione anatomica del muscolo piriforme.

I sintomi sono simili a quelli generati da altre condizioni che evolvono in sciatalgia, come l'ernia al disco; tuttavia, la sindrome del piriforme non si riferisce a problemi alle radici dei nervi spinali e/o alla compressione di un disco intervertebrale. Il coinvolgimento del nervo sciatico, infatti, avviene un po' più lontano dalla sua origine, precisamente a livello del gluteo, dove rimane intrappolato a causa di alterazioni del muscolo piriforme; ciò può causare un dolore spesso percepito come un formicolio od una sensazione di intorpidimento che coinvolge la parte inferiore del corpo e percorre la gamba, irradiandosi dal gluteo fino al piede. Il dolore può peggiorare durante lo svolgimento di attività quotidiane come salire le scale, camminare, correre oppure dopo aver mantenuto una posizione seduta per lunghi periodi di tempo. La sindrome del piriforme è spesso confusa con un problema del disco lombare, in quanto i sintomi sono simili ad un'irritazione della radice del nervo sciatico.

La sindrome del piriforme può essere provocata da diverse cause, che includono variazioni anatomiche del rapporto muscolo-nervo o un trauma nella regione glutea, come un incidente stradale od una caduta. Non esiste un test immediato per formulare una diagnosi. La condizione viene definita principalmente sulla base dei sintomi che il paziente manifesta e sull'esame obiettivo, dopo l'esclusione di altre possibili cause. In generale, l'approccio terapeutico al disturbo inizia con esercizi fisici e stretching, che consentono di riabilitare il movimento. La maggior parte dei trattamenti è orientata alla riduzione della pressione esercitata dal muscolo piriforme sul nervo sciatico. Per tenere sotto controllo il dolore e l'infiammazione locale, possono essere prescritti farmaci analgesici ed anti-infiammatori; un'iniezione locale di corticosteroidi può dare un sollievo temporaneo.

La sindrome del piriforme è una condizione in cui il muscolo piriforme irrita o comprime il nervo sciatico prossimale a causa di un trauma o di una contrattura. Il disturbo provoca spasmi e dolore a livello del gluteo, ma può anche estendersi al vicino nervo sciatico causando intorpidimento, debolezza e formicolio lungo la parte posteriore della gamba e nel piede (simile al dolore sciatico provocato dall'ernia del disco). In generale, le condizioni di questo tipo sono indicate come neuropatie da intrappolamento.

Il piriforme è un piccolo muscolo di forma triangolare, situato in profondità nella natica, dietro il grande gluteo. 

 Fig.2 – Muscolo piriforme

Il muscolo piriforme:

Ø  Origina dalla superficie interna dell'osso sacro e si inserisce al femore omolaterale;

Ø  È classificato tra i muscoli esterni dell'anca (gruppo dei rotatori esterni dell'anca);

Ø  È importante per assistere la rotazione esterna/interna dell'anca, e girare la gamba e il piede verso l'esterno. In generale, questo muscolo è importante nel movimento della parte inferiore del corpo, in quanto stabilizza l'articolazione dell'anca e, contraendosi, ruota esternamente il femore e permette di camminare, spostare il peso da un piede all'altro e mantenere l'equilibrio;

Ø  Il nervo sciatico passa al di sotto del muscolo piriforme, con il quale si trova a stretto contatto.

CAUSE

Quando il muscolo piriforme è interessato da un accorciamento o da un eccessivo allungamento, può insorgere la sindrome del piriforme. Circa il 50% dei pazienti con sindrome del piriforme presentano un episodio traumatico alla natica, all'anca o alla parte inferiore della schiena. 

Le cause esatte della sindrome del piriforme sono sconosciute, ma alcune ipotesi includono:

Ø  Spasmo del muscolo piriforme o di una struttura adiacente, in risposta ad un evento traumatico o a sforzi eccessivi;

Ø  Anomalie muscolari con ipertrofia;

Ø  Anomalie dei nervi (parziali o totali);

Ø  Iperlordosi lombare;

Ø  Fibrosi (a causa di un trauma);

Ø  Pseudoaneurismi dell'arteria glutea inferiore;

Ø  Intensa attività fisica.

Ognuna di queste cause o la loro combinazione può influenzare il muscolo piriforme (causando dolore ai glutei) e il nervo sciatico adiacente (causando dolore, formicolio o intorpidimento nella parte posteriore della coscia, del polpaccio o del piede). Le lesioni da abuso possono derivare da attività svolte in posizione seduta che prevedono l'uso intenso delle gambe, come il canottaggio o il ciclismo. La sindrome del piriforme può anche essere causata da un'eccessiva pronazione del piede, dove il muscolo piriforme si contrae ripetutamente per un meccanismo di compensazione ad ogni passo.

Il risultato dello spasmo del muscolo piriforme può interessare non solo il nervo sciatico, ma anche il nervo pudendo, che controlla i muscoli dei visceri e della vescica. I sintomi di intrappolamento del nervo pudendo includono intorpidimento e formicolio nella zona inguinale e possono arrivare all'incontinenza urinaria e fecale.

SINTOMI

I tipici sintomi della sindrome del piriforme possono includere:

Ø  Dolore intenso e profondo al gluteo, che si può irradiare alle natiche;

Ø  Dolore, debolezza muscolare, formicolio o intorpidimento nella regione lombare, lungo la parte posteriore della coscia, del polpaccio e del piede (simile alla sciatica);

Ø  Dolore quando si cammina su per le scale o in pendenza;

Ø  Riduzione di movimento dell'articolazione dell'anca.

I sintomi della sindrome del piriforme spesso peggiorano durante le attività fisiche che coinvolgono il muscolo o dopo aver assunto una prolungata posizione seduta, mentre possono migliorare con il riposo in posizione supina.

DIAGNOSI

La diagnosi è spesso difficile a causa della carenza di test diagnostici validati e standardizzati; a tal proposito, due esami sono stati ben descritti e validati clinicamente:

Ø  Test elettrofisiologico, denominato FAIR-test, che misura il ritardo della conduzione del nervo sciatico.

Ø  Neurografia a risonanza magnetica, una versione sofisticata della risonanza magnetica che evidenzia l'infiammazione e gli effetti sui nervi coinvolti.

Alcuni studiosi ritengono che il criterio più importante sia l'esclusione della sciatica risultante dalla compressione/irritazione delle radici dei nervi spinali.

La sindrome del piriforme, infatti, non comporta l'erniazione dei dischi.

Esame obiettivo: la diagnosi della sindrome del piriforme è basata sulla revisione della storia clinica del paziente, sull'esame fisico e su alcuni esami diagnostici. La sindrome del piriforme viene spesso definita attraverso un processo che esclude altre condizioni potenzialmente in grado di causare sintomi simili nel paziente, come un'ernia del disco lombare od una disfunzione sacroiliaca. L'esame fisico comprende un esame dell'anca e delle gambe, per valutare se il movimento provoca l'esacerbarsi del dolore a livello della schiena o degli arti inferiori, e per misurare la dolorabilità locale e la forza muscolare. In genere, il movimento dell'anca e la forzata rotazione della coscia estesa provocano il dolore, mentre tramite un'attenta e profonda palpazione è possibile rilevare uno spasmo del muscolo piriforme.

Anamnesi: l'anamnesi comprende un esame approfondito dei sintomi riferiti dal paziente, indagando quali posizioni o attività alleviano o peggiorano il dolore, la durata delle manifestazioni e la loro associazione ad un recente infortunio.

Test diagnostici: gli studi di imaging tradizionali non sono in grado di diagnosticare la sindrome del piriforme. Tuttavia, test diagnostici come la tomografia assiale computerizzata (TAC) e la risonanza magnetica (MRI) possono essere condotti per escludere altre condizioni responsabili di sintomi simili, e per rilevare se il nervo sciatico è compresso da altre cause. Un'iniezione di anestetico con o senza steroidi può aiutare a confermare se il muscolo piriforme è la sorgente dei sintomi.

TRATTAMENTO

La maggior parte delle persone che presentano la sindrome del piriforme migliora con il trattamento e le modifiche dello stile di vita. A seconda della gravità del dolore e di altri sintomi, possono essere raccomandate alcune opzioni terapeutiche. Se il dolore è causato da determinate azioni, è utile cercare di evitare temporaneamente le attività e le posizioni che lo innescano. Il riposo può contribuire ad alleviare i sintomi. Un medico o un terapista della riabilitazione possono suggerire a ciascun paziente un programma di esercizi personalizzato che contribuisca a ridurre la compressione del nervo sciatico. Alcuni operatori sanitari possono raccomandare farmaci anti-infiammatori, rilassanti muscolari o iniezioni locali di un corticosteroide. Possono essere usate anche altre terapie, come la ionoforesi e l'iniezione di tossina botulinica (esempio: Botox ®), la quale può alleviare la rigidità muscolare e la compressione del nervo sciatico. Raramente, nei casi molto gravi e persistenti, viene eseguito un intervento chirurgico per alleviare la pressione sul nervo sciatico.

Un approccio globale alla gestione della sindrome del piriforme può includere una combinazione dei seguenti trattamenti:

Esercizio fisico, stretching e massaggi. Un trattamento efficace comprende lo stretching ed il rafforzamento dei gruppi muscolari interessati dalla sindrome del piriforme (gluteo medio, muscoli adduttori ed estensori dell'anca ecc.). Esercizi che prevedono movimenti per allungare il muscolo piriforme e diminuire lo spasmo possono alleviare i sintomi dolorosi lungo il nervo sciatico e riabilitare il paziente in pochi giorni. La massoterapia, praticata da un esperto, può migliorare la guarigione aumentando il flusso di sangue alla zona e riducendo lo spasmo muscolare. 

Fig.3 – Esercizio di stretching per il muscolo piriforme.

Impacchi freddi e caldi. Alla comparsa di dolore, è utile iniziare applicando un impacco freddo sulla zona dolente più volte al giorno per circa 15 minuti alla volta. Ripetere se necessario ogni 2-4 ore, continuando finché se ne trae beneficio, anche per un paio di giorni. A volte, può essere più utile massaggiare delicatamente l'area con un cubetto di ghiaccio, soprattutto se sono attività specifiche a determinare un aumento del dolore (se il ghiaccio è posto direttamente a contatto con la pelle, limitare l'applicazione a 8-10 minuti per evitare ustioni da freddo). L'impacco freddo consente di attenuare l'infiammazione e la tensione muscolare, per un effetto analgesico naturale. Una volta alleviato il dolore acuto, è bene cercare di rilassare i muscoli contratti: in questo caso, può essere utile il calore (come una borsa dell'acqua calda). Alcune persone trovano utile alternare impacchi freddi e caldi. 

Farmaci. Gli anti-infiammatori non steroidei (FANS), come l'ibuprofene o il naprossene, consentono di alleviare il dolore durante la fase acuta e contribuiscono a ridurre l'infiammazione. Se il dolore non tende a migliorare, il medico può iniettare direttamente nel muscolo piriforme un farmaco corticosteroideo, per ridurre lo spasmo muscolare. Lo scopo di un'iniezione locale di farmaci consiste nel diminuire il dolore acuto per consentire progressi nella terapia fisica. Per uno spasmo persistente del muscolo piriforme, resistente al trattamento con analgesici ed antiinfiammatori, può essere utile ricorrere ad una un'iniezione di tossina botulinica, per aiutare il muscolo a rilassarsi e contribuire a ridurre la pressione sul nervo sciatico. 

Elettroterapia per la sindrome del piriforme. La stimolazione elettrica nervosa transcutanea (TENS) può aiutare a bloccare il dolore e a ridurre lo spasmo muscolare associati alla sindrome del piriforme.

PROGNOSI

La prognosi è buona per la maggior parte degli individui con sindrome del piriforme. La corretta gestione dei sintomi consente la ripresa delle normali attività e un regolare esercizio fisico aiuta a prevenire il problema. In alcuni casi, una volta che i sintomi migliorano, i regimi della terapia fisica possono essere modificati al fine di ridurre la probabilità di recidiva o di peggioramento.